IMPACTO CARDIO-PULMONAR DE DOS ESTRATEGIAS VENTILATORIAS PROTECTIVAS EN UN MODELO EXPERIMENTAL DE SÍNDROME DE DISTRÉS...
Categoría: Trabajo Científico
Área de conocimiento: Medicina Intensiva
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IMPACTO CARDIO-PULMONAR DE DOS ESTRATEGIAS VENTILATORIAS
PROTECTIVAS EN UN MODELO EXPERIMENTAL DE SÍNDROME DE DISTRÉS
RESPIRATORIO AGUDO
Introducción
El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) representa una de las patologías más frecuentes y con mayor morbimortalidad en las unidades de cuidados intensivos. La ventilación mecánica (VM) puede agravar la lesión pulmonar (VILI) en el SDRA. Estrategias ventilatorias protectivas como ARDSNet y Open Lung Approach (OLA), diferenciadas por el fundamento de titulación de las presiones en vía aérea al final de la espiración (PEEP) (Fig. 1), han demostrado beneficios. Sin embargo, no hay consenso sobre cuál presenta menor riesgo de provocar VILI, ni sobre cómo afectan de la relación ventilación y perfusión (V/Q) y la circulación pulmonar y el ventrículo derecho.
El objetivo del estudio es comparar el impacto cardio-pulmonar de dos estrategias ventilatorias (ARDSNet y OLA) en un modelo porcino de SDRA.
(Leyenda de la Figura 1):
Arriba: Estrategia OLA mediante Tomografía de Impedancia Eléctrica (TIE); titulación de niveles elevados de PEEP. Tenga pasos escalonados descendentes hasta encontrar el punto de entrecruzamiento de menor sobredistensión y colapso pulmonar. Izquierda: Tabla de ARDSNet para titulación de PEEP siguiendo pasos escalonados y ascendentes de PEEP y FiO2, con objetivo de pulso-oximetría entre 88-95%.
Materiales y Métodos
Realizamos un protocolo de injuria pulmonar mediante LBA repetidos y VM injuriante en cerdos hembra ($32 \pm 1\text{ kg}$, Fig. 2). Posteriormente se aleatorizó a VM con estrategia ARDSNet ($n=5$) u OLA ($n=6$). Luego de establecer la PEEP para cada estrategia (Fig. 1, T0) se mantuvo la VM durante 6 horas (T3). El grupo Control ($n=5$) consistió en cerdos sin lesión pulmonar que recibieron VM protectiva con parámetros basales durante 6 horas.
Se realizó monitoreo hemodinámico invasivo, ecocardiográfico, mecánica ventilatoria, TIE, capnografía volumétrica y gasometría. Posteriormente se realizó eutanasia y extracción pulmonar para histología. Las variables ($\text{media} \pm \text{SEM}$) se compararon mediante ANOVA para medidas repetidas. Significancia estadística: $p < 0.05$.
Resultados
Intercambio gaseoso y mecánica ventilatoria
En comparación con ARDSNet, OLA presentó:
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Mayor $\text{PaO}_2/\text{FiO}_2$ (Fig. 3).
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Menor porcentaje de shunt (Fig. 4).
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Menor driving pressure (Fig. 5).
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Tendencia a mayor compliance (Fig. 6).
Tomografía de impedancia eléctrica
Imágenes representativas de TIE (V, Q y mapa V/Q) a las 6 horas de VM (T3). En ARDSNet se evidencia pérdida de V dorsal (colapso) y sobredistensión ventral, así como reducción de la Q dorsal e inhomogeneidad ventral. Esto determina una mayor heterogeneidad en el mapa V/Q de ARDSNet, con mayor porcentaje de shunt y espacio muerto. En OLA la distribución de la V, Q y V/Q es más homogénea, asemejándose al Control. ARDSNet fue la estrategia con menor % de V/Q óptimo (Figura 7).
Capnografía volumétrica
La ventilación del espacio muerto fisiológico fue mayor en ambos grupos con SDRA que en Control, sin diferencia entre ARDSNet y OLA (Fig. 8).
Ecocardiografía
La función sistólica del ventrículo derecho estimada por TAPSE se mantuvo estable en los grupos Control y OLA, pero disminuyó en ARDSNet (Fig. 9).
Monitoreo hemodinámico invasivo
El GC se mantuvo estable en los 3 grupos (A). Con respecto a ARDSNet, OLA mostró una tendencia a menor presión (B), resistencia (C) y elastancia (D) arterial pulmonar (Figura 10).
Edema pulmonar
La relación peso húmedo / peso seco pulmonar fue mayor en ambos grupos con SDRA que en el Control (Fig. 11).
Histología
Cortes histológicos de pulmón (A). Hubo una tendencia a mayor espesor del tabique alveolar en ambos grupos de SDRA (B); así como a menor relación aire/tejido en el grupo ARDSNet (C) (Figura 12).
Conclusiones
La estrategia OLA se asoció a mejor intercambio gaseoso, relación V/Q y mecánica ventilatoria; así como menor lesión pulmonar histológica que ARDSNet. Asimismo, presentó menor repercusión sobre la hemodinamia pulmonar y la función ventricular derecha.
